メールDE相談

立ち仕事　　 座り仕事　　 考える仕事　　 目を使う仕事　　 歩く仕事
手を使う仕事 肉体労働
＊上記以外の仕事の方は具体的に

一番辛い症状は？　　一番つらい症状を一つあげてください　

特につらくなる時間帯・時期がありますか？　下記から選んでください。(複数可）
一定しない いつでも　 明け方　　 午前　　　 午後　　　 夜間
空腹時　　 食後　　　 雨の日　　 入浴後　　 クーラー　 疲れた時　
冷えた時　 季節の変わり目　 梅雨時　　
＊上記以外　

現在、飲んでいる薬や健康食品や、他に受けている治療がありますか？
　　　　　　　　　　　　はい 　いいえ

　　　　「はい」とお答えいただいた方へ
　　　　　　　　　薬や健康食品　
　　　　　　　　　治 療 内 容 　

暑がり　　 寒がり　　 冷え性
冷たい物をよく摂る　 暖かい物をよく摂る

疲れ易い　 汗かき　　 のぼせる　 立ちくらみ 風邪を引き易い

花粉症　　 アトピー　 喘息　　　 食べ物など
＊その他　

セッカチ　 クヨクヨ　 よく笑う　 驚き易い　 不安感　　 無気力

特別な食事療法やダイエットをしていますか　 　はい　　 　いいえ

味付け・味の好み
濃 味　 薄 味　 酸 味　 苦 味　 甘 味　 辛 味　 塩 味

嗜　好
油　物　 肉　類　 魚　類　 生野菜　 果　物　 海　草　 卵　
乳製品　 豆　類　 パ　ン　 米　
＊その他　

食　事　　1日　 　1回　　 　2回　　 　3回　　 　4回　　 　5回　　 　6回　　 　　　間　食　　する　　 　しない

タバコ　　1日　 　0本　 　10本　 　20本　 　30本　 　40本　 　50本　 　60本　

　酒　　毎日飲む　　 たまに飲む　　 飲まない

コーヒー・紅茶・お茶・ジュース他水物　　1日にコップ 　1〜2杯　 　3〜5杯　 　6〜8杯 　9杯以上

食　欲　旺盛　　 時間が来たら食べれる 食べてもおいしくない　 無い

重い　　　 のぼせる　 もやもやする めまい　　 立ちくらみ
痛む （ 前　 後　 右側　 左側　 全体　）

充血　　　 黄色い　　 視力減退　 涙目　　　 ドライアイ かすむ
瞼が重い　 白内障　　 緑内障　　 飛蚊症

乾く　　　 くち　　　 喉　　　　 唇　　　　 粘る　　　 喉の痛み
口臭　　　 声枯れ　　 口腔や唇の荒れ　　 口が苦い　　 生唾が出る　　
口の中が熱い

耳鳴り　 （ミーーン　 ゴーッ　　 キーーン　 ガサゴソ　）
耳だれ　　 難聴

詰まる　　 鼻汁多　　 鼻汁少　　 膿汁　　　 鼻血

多い　　　 少ない　　 ゼイゼイいう　 咳込む　　 空咳　
咳は(朝 　 昼　　 夜　　 夜中　　 朝方　）によく出る

多い　　　 少ない　　 切れにくい 水の様で泡状 殆ど無い

息切れ（　　する　　 　しない　）　　　動悸 （　　する　　 　しない　）

凝る　　　 痛む　　　 重い　　　 だるい　　 痺れる
（時々　　 いつも）　

凝る　　　 痛む　　　 重い　　　 だるい　　 痺れる
（時々　　 いつも　）

凝る　　　 痛む　　　 はる　　　 冷える
（時々　　 いつも　）

みぞおちのあたりのつかえ 重苦しい　 痛む　　　 胸焼け　　 悪心
げっぷ　　 嘔き気　　 吐く　　　 酸っぱいものが上がって来る 鳴る
もたれる　 冷える　　 膨満感　　 ガスが溜まる 下痢がち　 便秘がち

腫れる　　 冷える　　 痺れる　　 麻痺感　　 痛む　　 むくむ
部位　

腫れる　　 冷える　　 痺れる　　 麻痺感　　 痛む　　 むくむ
部位　

腫れる　　 冷える　　 痺れる　　 麻痺感　　 痛む　　 むくむ
部位　

分泌物（無し　 多い　 少ない　） 　　赤み（強い　 ある　 ない　）
カサつき　 ニキビや吹出物　 痛い　　　 痒い　　　 化膿
ジンマ疹　

1日 　1回　 　2回　 　3回　 　4回　 　5回　 　6回　 　から　 　4回　 　5回　 　6回　 　7回　 　8回　 　9回　 　10回　 　12回　 　14回　 ぐらい　　　夜間（ 　０回　 　1回　 　2回　 　3回　 　4回　 　5回　 　6回　　)回
近い　　　 遠い　　　 出にくい　 残尿感　　 排尿痛
色　（透明　　 淡黄　　 濃黄　　 赤黄　）
蛋白（有　 無　）　　　　 糖（有　 無　）

　1日　 　2日　 　3日　 　4日　 　5日　 　6日　 　7日　 　10日　 　12日　 　に　 　1回　 　2回　 　3回　 　4回　 　5回　 　6回　 　　　　色 （黄　　 赤黄　　 黒　）
硬い便　　 軟便　　　 下痢便　　 血便　　　 普通便
残った感じ　　　　 スッキリ出ない
形　（バナナ型　 ヤギ型　　 ゴボウ型　　 ウシ型　）
痔　（有　　　 無　）

眠れない　　 眠りすぎる　 夢が多い　　 目覚めやすい　 寝付きが悪い
寝汗をかく　 寝た気がしない 目覚めが悪い
睡眠時間　　 　4時間　 　5時間　 　6時間　 　7時間　 　8時間　 　9時間　 　10時間　 時間

周期　 生理周期は？ 25日以下 26日から32日 33日以上　 日　　　 長引く　 生理期間は？ 4日以内 ４〜7日 　8日　 　9日　 　10日以上　 　14日以上　 間　　　　 不規則
生理痛（軽い　 ひどい　）　　　 量（多い　 少ない　）
塊　（有　 無　）　　　 内膜症　　　　　 筋腫
帯下（黄　　　 しろ　　 透明　　 臭いが強い　）